专家共识解读:为什么你是先化疗后手术?(上)

avatar 2020年3月20日11:07:21 评论 39

对于乳腺癌初诊的觅友们来说,新辅助化疗这个话题,可以说是既熟悉又陌生。熟悉是越来越患者可能会接受新辅助化疗,可是大家似乎对新辅助化疗到底是怎么回事却是一知半解的。

那么新辅助治疗(NAC)到底是个啥?在新辅助这条路上,作为患者究竟应该何去何从?今天小觅蜂就为大家简单解读一下《乳腺癌新辅助化疗2019专家共识》,让我们看看专家们是怎么看待新辅助化疗的。

一问
什么是乳腺癌新辅助治疗?哪些患者可以接受?

所谓“乳腺癌新辅助化疗”其实是指,对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者,在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前,先期进行的全身系统性化疗。

换句话说,如果你可以做手术,但是大夫担心手术没法切除干净,需要先用化疗药把乳腺上生长肿瘤控制住,让它不那么具有侵袭性,在这个基础上提高手术的成功率,也能进一步降低复发。

那么好了,哪些患者属于可以马上手术的,从而不需要新辅助化疗呢?

根据NCCN指南的划分标准,Ⅰ期、Ⅱ期、T3N1M0(部分ⅢA期患者)定义为可手术乳腺癌。也就是说,这三类患者不需要进行新辅助化疗,只要身体情况允许,她们应该马上接受手术。

对于N2或T4以上分期的患者,专家一般定义为“不可手术的乳腺癌”。注意,这里的“不可手术”并不是说患者从此以后都不能“开刀”了,而是说如果肿瘤无法缓解到N2和T4以下则不能手术。对于这部分患者来说,正是新辅助化疗“大显身手”的时候!

一言以蔽之,每位患者都期待能够一刀解决问题,可是如果这“一刀”一开始开不下去,新辅助化疗能帮助我们“降期”,使没法“开刀”的人也能享受手术解决问题的“福利”。

以下是觅健乳腺癌社区上的觅友记录:

新辅助治疗前B超显示:此时由于处在T3N2M0期,患者没法进行化疗。
             
新辅助治疗二疗后:肿瘤明显缩小,离pCR(病理完全缓解)又近了一步!
              

点击查看【觅友记录】

二问
除了“降期”,新辅助治疗还有什么用?

根据上面的描述,我们大致了解了,新辅助化疗最大的作用就是——能够使不能手术的患者显著“降期”达到可以手术的状态。除了“降期”这个大用之外,对于爱美的年轻女士而言,新辅助化疗还能让她们实现“安全”“保乳”。

临床上,许多患者由于年纪较轻、乳房较小、累及皮肤或是携带高危基因(BRCA1/2)等问题而无法实现“保乳”。这种情况下,新辅助化疗有机会让肿瘤得到全面控制,从而避免乳腺全切的“命运”。

但是也要了解到,新辅助化疗虽然使患者的“保乳率”大大提高了,但术后复发的机会确实要比全切或根治患者要高一些。早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)的Meta分析认为,与术后辅助化疗相比,新辅助化疗后15年内局部复发率会高出5%(21% vs 16%)。

“降期”、“保乳”是新辅助化疗的两大功能,除此之外,它的第三大功用在于,可以让我们在术前就知道,哪些化疗/靶向药对患者是敏感的,哪些是天然耐药的。这样可以让我们在后续的治疗中少走弯路。

三问
不想切腋窝,新辅助治疗能帮我做到吗?

许多觅友也许想到,手术切开腋窝进行淋巴结清扫真是太痛苦了,术后上肢水肿的问题让我的生活质量急剧下滑。

对于这类情况,目前NCCN指南的推荐是,前哨淋巴结阴性的情况下,可以不必做腋窝淋巴结清扫。然而中国最新《专家共识》的看法却与之相左,认为前哨淋巴结假阴性率高,很容易漏诊。他们还是建议,新辅助治疗后仍要做腋窝清扫。

当然,凡事不是绝对的,总的来说,专家所说的“不建议”是针对cN2期患者的,也就是那些出现淋巴结转移融合,或转移的淋巴结固定,乃至出现破溃或与周围组织粘连的情况。

对于预后较好的cN1期的患者而言,还是有机会实现新辅助治疗降期保腋窝的。cN1期意味着,转移淋巴结比较局限,而且都是独立的,如果能够通过新辅助化疗“降期”保腋窝,那么患者的术后生活质量有望显著提高。

四问
三阴乳腺癌和HER2+乳腺癌能否使用新辅助化疗?

新辅助化疗虽然有“降期”、“保乳”等一系列好处,显著降低患者的术后复发率,然而并不是所有患者都应该选用。尤其是“三阴”、“HER2+”这些提示预后不良的高危乳腺癌患者,有手术机会的应该尽快手术,而不该先进行新辅助化疗。

绝大多数专家不会根据“三阴”(ER-/PR-/HER2-)或“HER2+”的单一诊断去优选新辅助治疗。对于临床医生而言,患者必须同时伴有较大肿瘤负荷(原发灶>3cm 或有淋巴结转移)问题时,才推荐新辅助治疗。

如果没有这些条件,绝大多数能手术的患者还是应该马上手术,术后再根据肿瘤浸润情况,考虑进一步的放化疗。这一点与NCCN指南不谋而合。

五问
新辅助化疗前必须做哪些检查?

任何治疗方案的选择都有相对严格的适应症和禁忌症,新辅助化疗也不例外,为了使之尽可能的发挥作用,临床医生在实施治疗方案前还是要对患者的实际分期、分级做一个评估,治疗前的检查就显得非常必要了。


针对原发灶,空芯针穿刺活检是必须的。活检后病理学诊断不仅可以给出肿瘤的类型、恶性程度、预后提示,还能通过免疫组化(IHC)给出分子分型,部分患者可能还要通过原位杂交(ISH)等基因检测手段找到可用的药物靶点。


针对可疑区域的淋巴结,超声引导下的细针/空芯针穿刺活检也是必要的。这对于乳腺癌的淋巴病理分期(pN)很重要。


骨扫描、脑部影像学检查、PET/CT。这些检查主要用于观察全身转移情况,能够让我们早早发现那些远处转移病灶。目前,专家对这些检查的评价指标还不统一,再加上价格较为昂贵,因此新辅助化疗前,初诊患者较少进行这类检查。


磁共振检查(MRI)。99%的专家建议,降期保乳患者应该常规进行乳腺MRI检查。可以说,磁共振在乳腺癌患者的治疗过程中扮演者非常重要的角色。MRI是医生掌控患者病情的一个“利器”。

关于新版《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识》,小觅蜂就先与大家分享到这里。对于这些知识,可能很多觅友还没有“吃透”,一定还有很多困惑。大家可以在下方留言和小觅蜂展开互动,也可以点击“阅读原文”到乳腺癌社区里和广大觅友共同探讨。

关于新辅助治疗,我想大家还有很多疑问,譬如“我怎么知道新辅助化疗起效了?”、“新辅助化疗要多久?”、“是不是一有效就可以停?”,等等。这些问题,小觅蜂会在下篇继续和大家探讨。欢迎您持续关注我们。

封面图片来源:摄图网责任编辑:乳腺癌互助君参考资料:中国乳腺癌新辅助治疗专家组. 中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)[J]. 中国癌症杂志, 2019(5):390-400.大家都在看(点击阅读)



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