化疗,是治病的药还是夺命的毒?

avatar 2020年3月20日11:30:42 评论 20

国外一项模拟研究显示,对于早期乳腺癌而言,雌激素受体阳性(HR+)的老年患者而言,只有少部分患者能从术后辅助化疗中获益。

这些从化疗中获益的患者一般要满足以下两个条件:
年龄少于74岁
没有严重的心脑血管并发症

这项研究似乎针对老年乳腺癌患者提出非常“现实”的问题:术后辅助化疗,到底是治病的药,还是夺命的毒?基因检测除了可以提示我使用何种靶向药,是否还能预测化疗的实际效果?

图片来源:摄图网

术后化疗,是治病的药还是夺命的毒?美国乔治敦大学医学中心的杨·钱德勒医生是这项研究的主导者。钱德勒医生认为,对早期乳腺癌患者来说,基因检测的主要目的是发现远处转移复发风险。

换句话说,基因检测对早期乳腺癌,更像一种预测装置,帮助大家评估一下将来复发转移的风险有多大。

对存在复发高风险的早期乳腺癌:加大治疗强度
没有远处复发风险的早期乳腺癌:降低治疗强度,甚至不必进行术后辅助化疗。

这一治疗策略放到大于64岁的老年患者身上时,医生要考虑的因素就更多了。

首先,大于64岁的老年患者往往会存在心、脑、肺等多器官并发症,加大治疗策略是否会加重这些并发症?

其次,老年患者的预期寿命要明显低于中青年患者,术后化疗策略是否会进一步缩短患者的预期寿命?

图片来源:摄图网

为了弄清楚辅助化疗对老年早期乳腺癌患者的实际价值,钱德勒医生的研究团队设计了一个模拟研究。

他们综合了人口研究和各类临床试验的数据,将患者群体区分为以下几个区段:

年龄:65-69岁、70-74岁、75-79岁、80-89岁四个年龄段
并发症的程度:无/轻度并发症、中度并发症、重度并发症

最后,利用计算机模拟程序分析预测这些患者在25年的预后,预后参数包括以下几项:

生存期
乳腺癌导致的死亡率
并发症导致的死亡率

钱德勒医生想看看,在内分泌治疗基础上,术后化疗对这些老年患者究竟有没有好的远期效果?

根据钱德勒医生发表在10月15日《美国国家癌症研究所期刊》的研究结果,65-69岁、70-74岁这两个年龄组,在无/低中度并发症的条件下,术后内分泌+化疗能够使患者的“质量调整生命年”(QALYs)提高了0.16。

随着年龄与并发症水平的增加,这种增益幅度就变得越来越小。

什么是QALYs

QALYs,质量调整生命年,是一种同时评价生命长度和生命质量的预后指标。

它是生命期望与剩余生命年质量的乘积。一般应用于健康产出的客观评价,比单独使用生存期更加侧重于健康品质的生存活动评价。

研究发现:75岁以上有并发症的女性,在接受术后内分泌+化疗后,QALYs没有任何增加。

与之对应的,3-4级的化疗毒性反应则从低龄低并发症组的12.8%,上升到高龄高并发症组的24.5%。

5级化疗毒性反应率总体不高,65-69岁无/低并发症患者为1.3%,80-89岁严重并发症患者则升至2.7%左右。

如果说生存期反映的是辅助化疗的远期治疗效果,治疗相关的死亡率则反映了治疗方法的安全性。

研究认为:辅助化疗后,与高龄高并发症相比,65-69岁低龄无/低并发症的女性,患者的死亡率从34.8%降至29.7%,这种益处显然得益于相对较低的化疗毒性反应的降低(12.8% 对 24.5%)。

与生存期的趋势相反,死亡率随着年龄和并发症水平的增加而不断升高。

这项研究揭开了一个对于患者与家属乃至于医生广泛回避的事实,那就是:辅助化疗对雌激素受体阳性(HR+)的老年乳腺癌患者几乎没有益处。

对于这类患者,尤其是有并发症的患者,单一辅助激素治疗才是标准疗法。

多基因谱分析为什么应用不广泛?事情发展到这,我们就基本知道了,辅助化疗对65岁以上的老年乳腺癌患者,尤其是那些有心脑等器官并发症的患者效果甚微。

可是,如果我是中青年乳腺癌患者,有什么办法可以预测辅助化疗的效果呢?

按照美国NCCN指南的推荐,以“21基因”为首的多基因表达谱分析是预测远期复发的有效办法。

这种方法通过分析多个基因的表达与突变情况来判断未来复发的几率,据此制定不同的治疗方案。

2004年的研究验证了21基因等多基因谱分析的有效性,得出如下结论:
21基因表达谱评分
远处复发率
≥31分
30.5%
18~31分
14.3%
<18
6.8%

复发率不同,相应的,治疗策略也大不相同(见下图)。

      图片来源:NCCN乳腺癌指南(中文版)

可是,对于多基因表达谱分析,钱德勒博士却有不同的看法。

他认为,乳腺癌临床诊疗指南自2007年就建议使用多基因谱分析预测复发风险,但是临床上多基因谱分析的推广却困难重重,其中一个很重要的原因可能是,这类检测对复发风险的预测效果不像想象中那么好。

换句话说,很多情况下我做了基因检测,也根据复发风险选择了相应的治疗手段,但是效果还是不理想。

钱德勒博士的研究数据就发现,即便是评分分数最高的患者在未来十年里复发的几率也不怎么高。

按照钱德勒博士的说法,我们对多基因检测方法的实际应用远比理想状态要差,或许应该使用一些机器学习技术来深入分析基因检测结果与临床实际状况的关系,使远期复发率的预测更准确一些。

这么做的另一个潜在好处是,我们可以从患者人群中找到那些能真正从辅助化疗中获益的患者,不至于花了钱、用了药,换来的却是活得苦、死得快。

总而言之,钱德勒博士的研究告诉我们,
由于常规化疗的毒副作用较大,使用化疗的人群应该是这样的:

高化疗敏感性
高复发风险
低年龄
低并发症

要找到这样的患者,可能就需要我们的基因检测技术更精准一些了。

封面图片来源:摄图网正版图库责任编辑:乳腺癌互助君
参考文献:Little Benefit From Adjuvant Chemo for Many Older Breast Cancer Patients - Medscape - Oct 28, 2019. https://www.medscape.com/viewarticle/920491

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